علت ها و دلایل به وجود آمدن زخم بستر چیست؟

زخم بستر معمولا زمانی ایجاد می‌شود که فشار طولانی مدت، اصطکاک، نیروی برشی یا رطوبت به پوست و بافت زیرین آسیب وارد کند؛ اما عواملی مثل بی‌تحرکی، کاهش حس، سوء تغذیه و اختلال گردش خون هم تحمل بافت را کمتر کرده و احتمال ایجاد زخم را بالا می‌برند. مهم‌ترین علت مستقیم، فشار مداوم است؛ به ویژه زمانی که فشار روی برجستگی‌های استخوانی باقی بماند و خونرسانی بافت مختل شود. در ادامه، مهم‌ترین دلایل مستقیم و عوامل افزایش‌دهنده خطر زخم بستر را بررسی می‌کنیم تا مشخص شود چه شرایطی واقعا زمینه ایجاد این آسیب را فراهم می‌کنند.

زخم بستر دقیقا چگونه ایجاد می‌شود؟

زخم بستر زمانی شکل می‌گیرد که بخشی از پوست و بافت زیرین برای مدتی در معرض فشار مکانیکی مداوم یا شدید قرار بگیرد؛ معمولا در نواحی‌ای که استخوان به سطح پوست نزدیک‌تر است. این فشار می‌تواند عروق ریز را فشرده کند و جریان خون و اکسیژن‌رسانی به بافت را کاهش دهد. اگر فشار برطرف نشود، کمبود خونرسانی به آسیب سلولی و در ادامه مرگ بافت منجر می‌شود. شدت و مدت فشار و همچنین توان بافت برای تحمل آن، در ایجاد آسیب نقش دارند.

در عمل، ایجاد زخم بستر معمولا حاصل یک عامل واحد نیست. فشار، نیروی برشی و اصطکاک می‌توانند همزمان به بافت آسیب بزنند و رطوبت زیاد نیز با ضعیف کردن سد پوستی، پوست را آسیب‌پذیرتر می‌کند. برای مثال، وقتی بیمار روی تخت به‌جای بلند شدن روی سطح کشیده می‌شود، اصطکاک و نیروی برشی به فشار واردشده اضافه می‌شوند و احتمال آسیب افزایش پیدا می‌کند.

آیا فقط فشار علت به وجود آمدن زخم بستر است؟

فشار مهم‌ترین عامل ایجاد زخم بستر است، اما تنها عامل نیست. فشار طولانی مدت معمولا نقطه شروع آسیب است، اما عواملی مثل نیروی برشی، اصطکاک و رطوبت می‌توانند این آسیب را ایجاد یا تشدید کنند. برای نمونه، سر خوردن بیمار به سمت پایین تخت می‌تواند نیروی برشی ایجاد کند و کشیدن او روی ملحفه نیز اصطکاک ایجاد می‌کند.

البته بهتر است این عوامل را با هم یکی ندانیم: رطوبت به تنهایی زخم فشاری ایجاد نمی‌کند، اما با نرم و شکننده کردن پوست، تحمل آن در برابر فشار و اصطکاک را کاهش می‌دهد. همچنین اصطکاک سطحی می‌تواند مستقیم به لایه بیرونی پوست آسیب بزند، در حالی که نقش آن در زخم فشاری بیشتر از طریق ایجاد یا تشدید نیروهای برشی و آسیب‌پذیر کردن بافت مطرح می‌شود.

مهم‌ترین دلایل مستقیم ایجاد زخم بستر چیست؟

ایجاد زخم بستر معمولا نتیجه وارد شدن بار مکانیکی مداوم به پوست و بافت زیرین است؛ اما این بار فقط به فشار محدود نمی‌شود. فشار، اصطکاک، نیروی برشی، رطوبت و در برخی شرایط تجهیزات پزشکی می‌توانند با اثرگذاری بر پوست و بافت‌های زیرین، روند آسیب را شروع یا تشدید کنند.

فشار طولانی مدت

فشار مداوم، مهم‌ترین عامل مستقیم ایجاد زخم بستر است. وقتی وزن بدن برای مدت طولانی روی یک ناحیه، به خصوص روی برجستگی‌های استخوانی، قرار می‌گیرد، بافت بین استخوان و سطح زیرین فشرده می‌شود. در نتیجه جریان خون مویرگی کاهش پیدا می‌کند و اگر فشار برطرف نشود، کمبود اکسیژن و آسیب بافتی ایجاد می‌شود. هرچه فشار شدیدتر و مدت تماس طولانی‌تر باشد، احتمال آسیب بیشتر است.

اصطکاک پوست با تخت، لباس یا ملحفه

اصطکاک زمانی ایجاد می‌شود که پوست روی یک سطح کشیده یا ساییده شود؛ مثلا هنگام کشیدن بیمار روی ملحفه به جای بلند کردن و جابجایی صحیح او. این نیرو می‌تواند لایه سطحی پوست را دچار خراش و آسیب کند و در صورت تکرار، پوست را در برابر آسیب‌های بعدی آسیب‌پذیرتر کند.

نیروی برشی یا Shear

نیروی برشی زمانی اتفاق می‌افتد که پوست و بافت‌های زیر آن در جهت یکسانی حرکت نکنند. یک مثال رایج، سر خوردن بیمار به سمت پایین تخت در حالی است که پوست به سطح تخت چسبیده است. در این حالت، بافت‌های عمقی جابجا می‌شوند و رگ‌های خونی تحت کشش و تغییر شکل قرار می‌گیرند؛ به همین دلیل Shear می‌تواند به خصوص در آسیب‌های عمقی نقش مهمی داشته باشد.

رطوبت مداوم پوست

رطوبت ناشی از تعریق، ادرار، مدفوع یا ترشحات زخم به طور مستقیم جایگزین فشار به عنوان علت اصلی نمی‌شود، اما پوست را نرم‌تر و شکننده‌تر می‌کند و تحمل آن در برابر اصطکاک و فشار کاهش می‌یابد. علاوه بر این، رطوبت می‌تواند اصطکاک بین پوست و سطح تماس را افزایش دهد؛ به همین دلیل مرطوب ماندن طولانی مدت پوست، به ویژه در بیمار کم‌تحرک، اهمیت زیادی دارد.

فشار ناشی از تجهیزات پزشکی

زخم بستر فقط زیر بدن بیمار ایجاد نمی‌شود؛ هر وسیله‌ای که برای مدت طولانی روی پوست فشار وارد کند می‌تواند باعث آسیب فشاری شود. ماسک‌های تنفسی، کانول بینی، یقه‌های طبی، گچ، اسپلینت و برخی تجهیزات پایش بیمار از نمونه‌های شناخته شده هستند. این نوع آسیب معمولا دقیقا در محل تماس وسیله با پوست ایجاد می‌شود و به دلیل سفت بودن تجهیزات، فشار می‌تواند در یک ناحیه کوچک متمرکز شود.

چه عواملی خطر ایجاد زخم بستر را بیشتر می‌کنند؟

علاوه بر عوامل مستقیم، بعضی شرایط باعث می‌شوند پوست و بافت‌ها تحمل کمتری در برابر فشار و آسیب مکانیکی داشته باشند. مهم‌ترین این عوامل، کاهش تحرک، اختلال حس، وضعیت نامناسب تغذیه و آب بدن، اختلال خونرسانی و بعضی بیماری‌های زمینه‌ای هستند. در واقع، ممکن است دو بیمار مدت مشابهی بی‌حرکت باشند، اما بیماری که خونرسانی، حس یا وضعیت تغذیه‌ای نامناسب‌تری دارد، آسیب‌پذیرتر باشد.

بی‌تحرکی و ناتوانی در تغییر وضعیت

یکی از مهم‌ترین عوامل خطر، ناتوانی بیمار در تغییر وضعیت بدن بدون کمک دیگران است. فردی که نمی‌تواند خودش جابجا شود، ممکن است مدت زیادی در یک وضعیت باقی بماند و فشار روی یک ناحیه از بدن ادامه پیدا کند. این مسئله در بیماران بستری، افراد دچار آسیب نخاعی، ضعف شدید یا محدودیت حرکتی اهمیت بیشتری دارد.

کاهش حس درد و فشار

وقتی حس پوست کاهش پیدا می‌کند، بیمار ممکن است فشار یا ناراحتی ناشی از ماندن در یک وضعیت را متوجه نشود و برای تغییر وضعیت واکنش نشان ندهد. نوروپاتی دیابتی، آسیب‌های عصبی و برخی بیماری‌های نخاعی از عواملی هستند که می‌توانند حس محافظتی را کاهش دهند.

کاهش سطح هوشیاری

کاهش هوشیاری یا اختلال شناختی می‌تواند توانایی فرد برای تشخیص ناراحتی و تغییر وضعیت بدن را مختل کند. بیهوشی، مصرف بعضی داروهای آرام‌بخش و شرایطی مانند اختلالات شناختی شدید، به همین دلیل در ارزیابی خطر زخم بستر اهمیت دارند.

اختلال گردش خون

وقتی خونرسانی بافتی مناسب نباشد، پوست و بافت زیرین اکسیژن و مواد غذایی کافی دریافت نمی‌کنند و تحمل آنها در برابر فشار کاهش می‌یابد. بیماری‌های عروقی، کاهش پرفیوژن و برخی مشکلات قلبی‌عروقی از عوامل مهم در این زمینه هستند.

سوءتغذیه و کمبود پروتئین

کمبود دریافت انرژی و پروتئین می‌تواند توان بافت برای تحمل فشار و ترمیم آسیب را کاهش دهد. کاهش وزن ناخواسته و وضعیت تغذیه‌ای نامناسب نیز از مواردی هستند که هنگام ارزیابی خطر زخم بستر باید مورد توجه قرار بگیرند. با این حال، بهتر است صرفا بر اساس یک شاخص آزمایشگاهی مثل آلبومین درباره وضعیت تغذیه قضاوت نشود و وضعیت کلی تغذیه بیمار بررسی شود.

کم‌آبی بدن

کم‌آبی می‌تواند وضعیت عمومی و شرایط بافت را نامناسب‌تر کند و به عنوان یکی از عوامل افزایش‌دهنده خطر در ارزیابی بیماران مطرح است. به‌خصوص در سالمندان و بیمارانی که توانایی تامین مستقل مایعات را ندارند، توجه به دریافت کافی آب اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.

دیابت و بیماری‌های عروقی

دیابت علت مستقیم زخم بستر نیست، اما می‌تواند از چند مسیر خطر آن را افزایش دهد؛ از جمله آسیب عصبی و کاهش حس، اختلال عملکرد عروق و کاهش توان ترمیم بافت. بیماری‌های عروقی نیز با کاهش خونرسانی، تحمل بافت در برابر فشار را پایین می‌آورند. مطالعات جدید نیز ارتباط دیابت و اختلال پرفیوژن با افزایش خطر آسیب فشاری را تأیید کرده‌اند.

افزایش سن و شکنندگی پوست

با افزایش سن، تغییراتی مانند نازک‌تر شدن پوست، کاهش چربی زیرجلدی و تغییر در خونرسانی پوست می‌تواند مقاومت بافت را کاهش دهد. از طرف دیگر، سالمندان بیشتر با محدودیت حرکتی، سوءتغذیه و بیماری‌های مزمن مواجه‌اند؛ بنابراین اثر چند عامل خطر ممکن است همزمان روی آنها وجود داشته باشد.

وزن بسیار پایین و کاهش بافت محافظ

در افراد بسیار لاغر، کاهش چربی و بافت نرم اطراف برجستگی‌های استخوانی می‌تواند لایه محافظ بین استخوان و سطح تماس را کمتر کند. در نتیجه فشار واردشده به بعضی نقاط می‌تواند آسیب‌زاتر باشد. البته وزن یا BMI به تنهایی معیار قطعی خطر نیست و باید در کنار وضعیت حرکتی، تغذیه، پوست و سایر عوامل بررسی شود؛ شواهد پژوهشی درباره ارتباط مستقیم BMI با زخم بستر یکدست نیست.

سابقه قبلی زخم بستر

پوستی که قبلا دچار آسیب فشاری شده، لزوما به وضعیت کاملا اولیه برنمی‌گردد و وجود زخم بستر فعلی یا سابقه آن، یکی از شاخص‌های مهم افزایش خطر محسوب می‌شود. به همین دلیل در ارزیابی خطر بیمار، سابقه قبلی زخم بستر باید حتما ثبت و در نظر گرفته شود.

آیا دیابت باعث ایجاد زخم بستر می‌شود؟

دیابت به تنهایی علت مستقیم زخم بستر نیست، اما می‌تواند احتمال ایجاد آن را افزایش دهد. قند خون بالا و عوارض طولانی‌مدت دیابت ممکن است به آسیب اعصاب محیطی و کاهش حس فشار و درد منجر شود؛ در نتیجه بیمار دیرتر متوجه فشار مداوم روی یک ناحیه می‌شود. از طرف دیگر، بیماری‌های عروقی همراه دیابت می‌توانند خونرسانی بافت را کاهش دهند و توان بافت برای تحمل فشار و ترمیم آسیب را کمتر کنند.

به همین دلیل، در یک بیمار مبتلا به دیابت، ترکیب دیابت با بی‌تحرکی، کاهش حس یا اختلال گردش خون اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. شواهد پژوهشی نیز نشان داده‌اند که دیابت با افزایش خطر زخم‌های فشاری، به ویژه در شرایط بستری و جراحی، ارتباط دارد؛ بنابراین بهتر است آن را یک عامل افزایش‌دهنده خطر بدانیم، نه علت مستقیم.

نکته مهم: این موضوع را نباید با «زخم پای دیابتی» یکی دانست؛ زخم بستر و زخم پای دیابتی مکانیسم و عوامل زمینه‌ای متفاوتی دارند، هرچند نوروپاتی و اختلال عروقی ناشی از دیابت می‌توانند در هر دو نقش داشته باشند.

چه بیمارانی بیشتر در معرض عوامل ایجادکننده زخم بستر هستند؟

خطر زخم بستر بیشتر در بیمارانی دیده می‌شود که همزمان چند عامل خطر دارند؛ مثلا فردی که تحرک محدودی دارد، حس ناحیه‌ای از بدنش کاهش یافته و دچار سوء تغذیه است، نسبت به فردی که فقط مدت کوتاهی بی‌تحرک بوده، آسیب‌پذیری بیشتری دارد. به همین دلیل ارزیابی خطر باید وضعیت حرکتی، حس، تغذیه، رطوبت پوست، گردش خون و شرایط عمومی بیمار را در کنار هم در نظر بگیرد.

• بیمارانی که توان تغییر وضعیت ندارند: افرادی که برای جابجایی به کمک نیاز دارند یا مدت زیادی در تخت یا صندلی می‌مانند، نمی‌توانند به طور طبیعی فشار را از یک ناحیه بردارند. محدودیت حرکتی از مهم‌ترین عوامل خطر است.
• بیماران بستری طولانی‌مدت: طولانی شدن مدت بستری، به خصوص در ICU، معمولا با بی‌تحرکی بیشتر، بیماری شدیدتر و مداخلات درمانی متعدد همراه است و می‌تواند خطر آسیب فشاری را افزایش دهد.
• کاربران ویلچر: نشستن طولانی مدت و ناتوانی در انجام مانورهای کاهش فشار، این افراد را در معرض آسیب قرار می‌دهد. در مطالعات مربوط به کاربران ویلچر، بی‌تحرکی، سابقه زخم بستر، سوءتغذیه و اختلال حس از مهم‌ترین عوامل شناسایی‌شده هستند.
• افراد با کاهش حس: اگر بیمار فشار یا ناراحتی یک ناحیه را به خوبی احساس نکند، ممکن است برای تغییر وضعیت واکنش نشان ندهد. این مسئله در آسیب‌های عصبی، آسیب نخاعی و نوروپاتی دیابتی اهمیت بیشتری دارد.
• افراد دارای اختلال گردش خون: کاهش خونرسانی باعث می‌شود بافت اکسیژن و مواد مغذی کمتری دریافت کند و در برابر فشار آسیب‌پذیرتر شود. بیماری‌های عروقی و اختلال پرفیوژن از عوامل مهم در این گروه هستند.
• افراد دچار سوءتغذیه: دریافت ناکافی انرژی و پروتئین می‌تواند سلامت پوست، تحمل بافت در برابر فشار و توان ترمیم آن را کاهش دهد. به همین دلیل وضعیت تغذیه یکی از بخش‌های مهم ارزیابی خطر است.
• افراد دارای بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع: تماس مداوم پوست با رطوبت و مواد محرک می‌تواند سد پوستی را تضعیف کند و پوست را نسبت به آسیب ناشی از فشار و اصطکاک حساس‌تر کند.
• سالمندان: افزایش سن می‌تواند با شکنندگی بیشتر پوست، کاهش تحرک، مشکلات تغذیه‌ای و بیماری‌های زمینه‌ای همراه باشد؛ بنابراین سالمندان، به ویژه سالمندان بستری و کم‌تحرک، گروه مهمی از افراد در معرض خطر هستند.
• بیماران دارای تجهیزات پزشکی فشاری: وسایلی مانند تجهیزات تنفسی، کاتترها، گچ و سایر تجهیزات که برای مدت طولانی با پوست تماس دارند، می‌توانند فشار موضعی ایجاد کنند و باعث آسیب فشاری مرتبط با تجهیزات پزشکی شوند.

نکته مهم: قرار گرفتن در یکی از این گروه‌ها به معنی ایجاد قطعی زخم بستر نیست؛ تجمع چند عامل خطر است که احتمال آسیب را بیشتر می‌کند. به همین دلیل، ارزیابی فردی بیمار از صرفا توجه به یک عامل مثل سن یا دیابت دقیق‌تر است.

جدول عوامل موثر در به وجود آمدن زخم بستر

این مطلب با هدف افزایش آگاهی عمومی تهیه شده و جایگزین تشخیص یا توصیه پزشکی نیست. محتوای این صفحه توسط جواد قربانی، کارشناس و درمانگر زخم بازبینی شده است؛ با این حال، شرایط هر بیمار متفاوت است و برای ارزیابی دقیق و انتخاب روش مناسب پیشگیری یا درمان، باید با پزشک یا متخصص زخم مشورت شود.

سوالات متداول درباره دلایل به وجود آمدن زخم بستر

چرا افراد دارای کاهش حس بیشتر در معرض زخم بستر هستند؟

کاهش حس باعث می‌شود فرد فشار، درد یا ناراحتی ناشی از ماندن در یک وضعیت را به موقع احساس نکند و در نتیجه دیرتر برای تغییر وضعیت اقدام کند. این موضوع به‌خصوص در افراد دچار آسیب عصبی یا نوروپاتی اهمیت دارد و می‌تواند فشار طولانی‌مدت روی یک ناحیه را بیشتر کند.

آیا زخم بستر می‌تواند در مدت کوتاهی ایجاد شود؟

بله. مدت ایجاد زخم به شدت و میزان فشار، وضعیت بافت و شرایط فرد بستگی دارد و نمی‌توان زمان ثابتی برای آن تعیین کرد. در فشار شدید و مداوم، آسیب بافتی ممکن است نسبتا سریع شروع شود؛ بنابراین نباید تصور کرد که زخم بستر فقط پس از هفته‌ها بی‌تحرکی ایجاد می‌شود.

چرا زخم بستر بیشتر روی قسمت‌های استخوانی بدن ایجاد می‌شود؟

در نواحی‌ای مثل دنبالچه، پاشنه، لگن و برجستگی‌های استخوانی، بافت نرم کمتری بین استخوان و سطح خارجی قرار دارد. بنابراین هنگام خوابیدن یا نشستن، فشار در این نقاط متمرکزتر می‌شود و فشرده شدن بافت می‌تواند خونرسانی آن را مختل کند.

آیا ممکن است فردی که کاملا بستری نیست هم دچار زخم بستر شود؟

بله. زخم بستر محدود به افراد کاملا بستری نیست و نشستن طولانی مدت روی ویلچر یا صندلی، محدودیت حرکتی و حتی فشار ناشی از تجهیزات پزشکی هم می‌تواند باعث آسیب فشاری شود. در افراد ویلچری، برجستگی‌های استخوانی لگن و باسن از نقاط پرخطر هستند.

آیا تشک یا سطح نامناسب می‌تواند باعث ایجاد زخم بستر شود؟

بله، سطحی که فشار را به خوبی توزیع نمی‌کند می‌تواند خطر آسیب فشاری را افزایش دهد، به خصوص در بیمارانی که تحرک محدودی دارند. با این حال، تشک مناسب جایگزین تغییر وضعیت و سایر اقدامات پیشگیرانه نیست؛ سطح حمایتی باید متناسب با شرایط بیمار انتخاب شود تا فشار از نقاط آسیب‌پذیر بهتر توزیع شود.

لینک منابع مورد استفاده برای نوشتن این محتوا

• https://www.merckmanuals.com/professional/dermatologic-disorders/pressure-injury/pressure-injuries
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553107
• https://npiap.com/page/InternationalGuidelines
• https://npiap.com/page/WhitePapers